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(le cas échéant)

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Code d'identification de dossier personnel (CIDP) *

Votre Groupe et Niveau actuel ou antérieur *

Votre province/territoire de travail actuel ou antérieur

Le titre de votre poste actuel ou antérieur *

Qui est votre employeur

Qui est votre employeur actuel ou ancien ?

Qui est votre ancien employeur ?

Qui est votre employeur? *

Autre (précisez)

Classification d'emploi *

Adresse (travail)

Date d’embauche

Quel est l’objet de votre demande?

À quel Élément appartenez-vous? OU Êtes-vous membre d’une section locale à charte directe (SLCD)? *

Avez-vous déposé un grief pour des problèmes causés par le système de paye Phénix?

Si oui, quel est votre numéro de grief?

Avez-vous présenté une demande d’indemnisation pour répercussions graves?

Avez-vous une copie de votre demande d’indemnisation pour répercussions graves? Si oui, veuillez la joindre ici.

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Avez-vous la lettre de décision concernant votre demande d’indemnisation pour répercussions graves? Si oui, veuillez la joindre ici.

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Si vous avez reçu une lettre de trop-perçu, veuillez nous en fournir une copie ici :

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L'annexe B a-t-elle été soumise ?

Si vous avez déjà répondu à la lettre de trop-perçu (annexe B), veuillez nous en fournir une copie ici :

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Date de la lettre de décision, le cas échéant.

Message

Veuillez expliquer pourquoi vous souhaitez faire appel de la décision relative à votre demande d’indemnisation pour répercussions graves.

Veuillez SVP fournir une brève description de votre (vos) enjeu(x) de paie.